Gestão Pública ou Gestão Privada em Saúde

No ponto de vista da grande maioria dos utentes de serviços de saúde interessa a defesa do que está consignado no art. 64º da Constituição da República:

1. Todos têm direito à protecção da saúde e o dever de a defender e promover.
2. O direito à protecção da saúde é realizado:
a) Através de um serviço nacional de saúde universal e geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito;
3. Para assegurar o direito à protecção da saúde, incumbe prioritariamente ao Estado:
a) Garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação;
b) Garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e unidades de saúde.

O progresso das tecnologias hoje utilizadas na Saúde fez subir significativamente os custos da prestação de cuidados. Neste contexto passou a haver defensores de que deve ser utilizada a capacidade de gestão das empresas privadas com fins lucrativos para melhorar a gestão dos serviços públicos e por essa via reduzir custos e aumentar a qualidade e quantidade dos cuidados, ou maximizar a sua eficiência e produtividade. 

Maior eficiência, ou seja a relação entre os recursos que deveriam ser gastos e os recursos efectivamente gastos, e maior produtividade, ou seja a relação entre os resultados obtidos e os recursos efectivamente gastos. Tratando-se de empresas privadas com fins lucrativos, baseiam-se no mecanismo de mercado competitivo ou concorrencial determinado pela lei da oferta e da procura. Os preços nos mercados resultam, necessariamente, dos custos da produção de bens e serviços. A procura é exercida pelos consumidores. A oferta é exercida pelas empresas produtoras. O consumidor procura uma quantidade de bens ou de serviços a um determinado preço e os produtores oferecem uma quantidade de bens ou de serviços também a um determinado preço. Se os preços do mercado forem demasiado elevados, a procura diminuirá e as empresas produtoras ver-se-ão obrigadas a baixá-los para evitarem a falência. Se os preços do mercado forem demasiado baixos, a procura aumenta e as empresas tem a oportunidade para subir os preços. Neste processo idealizado, o controlo da eficiência e da produtividade devem constituir a preocupação permanente dos gestores dessas empresas. 

Interessará, por isso, reflectir para saber se estes mecanismos do mercado competitivo ou concorrencial podem ser aplicados à prestação de cuidados de saúde com garantia da aplicação dos direitos constitucionais.

Um mercado competitivo pressupõe poder de compra e capacidade de decisão por parte do comprador, para além do conhecimento antecipado dos preços e dos benefícios que vai obter com as compras que pretende efectuar. 

O aumento dos custos de diagnóstico e tratamentos faz que seja cada vez maior o número de pessoas sem possibilidade de os pagar. Acresce que as pessoas doentes não querem adiar ou prescindir dos cuidados, predispondo-se a todo o esforço financeiro que lhes for possível, em prejuízo da satisfação de outras necessidades básicas, individuais e familiares. 

A principal falha para o funcionamento de um mercado competitivo na saúde consiste na insuficiência de informação por parte dos consumidores de cuidados de saúde, não lhes permitindo uma decisão autónoma na escolha dos cuidados. As pessoas quando se sentem doentes vão expor a um médico um quadro de sintomas a fim deste iniciar os processos de diagnóstico e de definição das terapêuticas adequadas, segundo o estado da arte. Antes do diagnóstico e da terapêutica é impossível conhecer os custos que vão ser gerados. Dadas as assimetrias de conhecimento, são estabelecidas relações de agência, assumindo o médico a função de agente do doente, sendo inútil perguntar ao doente, por exemplo, se prefere uma simples radiografia ou uma ressonância magnética, a quimioterapia ou a radioterapia. 

Os processos de diagnóstico e de tratamento não são uniformes ou padronizados, ao contrário do que acontece na generalidade dos sectores económicos industriais ou de serviços, onde é possível haver uma prévia tabela de preços, porquanto, mesmo em patologias idênticas, podem e devem ser prescritos tratamentos diferenciados, consoante o estado geral do doente, o sexo e a idade.
À própria gestão das instituições prestadoras de cuidados são impostas limitações de eficiência ou de racionalidade económica – por exemplo, um serviço de urgência hospitalar deve dispor, nas vinte e quatro horas em cada dia, de especialistas e de equipamentos que tornem possível o atendimento dos casos cuja incidência estatística seja rara e, por isso, não seriam justificados por critérios meramente economicistas.

A garantia da prestação universal de cuidados de saúde gerais é também impossível através de um hipotético mercado privado de seguros.
Subsistem falhas na capacidade económica de vários extractos populacionais – pessoas com baixos rendimentos, desempregados, idosos, doentes crónicos, etc.
As seguradoras cobram prémios aos segurados e contratam serviços prestadores de cuidados. Os prestadores de cuidados e as instituições contratadas procuram maximizar a facturação dos cuidados prestados. Os segurados não podem controlar os custos. 

Em cada episódio, ou caso de doença, quem escolhe, o médico, não é o consumidor. Quem consome, o doente, não paga caso a caso, por acto médico ou por episódio de doença.
Quem paga, a seguradora, paga e não escolhe, restando-lhe, para se manter no mercado concorrencial entre as seguradoras, a limitar a cobertura de cuidados pela via contratual ou administrativa, não só com os segurados como também com os prestadores de cuidados.

Em nossa opinião, a verdadeira questão não é privatizar a gestão dos serviços de saúde porque o Estado seja ineficiente, mas torná-la eficiente para este poder cumprir o objectivo do acesso universal aos cuidados, o que não pode ser conseguido pelo sector privado com fins lucrativos. 


*Comunicação apresentada em 26.02.2005, no 8.º Simpósio do Serviço de Enfermagem dos Hospitais da Universidade de Coimbra, em representação do Movimento de Utentes da Saúde (http://www.mus-portugal.org).

 

Data de introdução: 2005-03-11